ポジティブダンス

昨天為了評鑑，醫院請了內科大老去各病房查病歷。希望大家這次一定要全面提升病歷品質。

從intern到R2，評鑑要求的病歷品質越來越嚴格了。從TPR sheet要記錄各項檢查日期，特殊藥品以及治療日期;每個人簽名都要加上職稱並且蓋章;所有的order都要有progress note做thinking process的呼應以及驗證;各項檢查報告以及抽血data一定要記錄在progress note裡面;每天的progress note一定要詳實記載vital signs, 包括血壓心跳呼吸以及體溫....etc.。

聽到很沒力，覺得沒完沒了的paper work呼嘯而來。

回到值班室一直問自己，這一整件事情的邏輯到底在哪裡？又，病歷，到底是什麼？

醫護人員每天書寫的病歷，從一進醫院寫到退休為止，沒有一天可以休息的病歷，從來沒有人，幫我們上過病歷這堂課。我說的不是病歷寫作，而是病歷本身。就像每個名詞都有定義一般，我不知道病歷的定義是什麼？

病歷的定義是什麼？病歷應該包含哪些組成？應該書寫哪些東西？應該怎麼編碼怎麼收藏？又，寫上去的文字圖像，各自背負著什麼樣的時代以及法律意義？

沒有，我上過的課裡面，大學整整兩百多個學分裡面，關於病歷的定義以及內涵的介紹，是零。

所以病歷到底應該是什麼？

有人告訴過我，這一整本病歷，是屬於病人的東西。是記錄病人在這家醫院所發生過的所有醫療行為的總紀錄。所以換個角度想，有點像是媽媽在替不會寫字的baby寫日記囉？病人不懂專業名詞，所以像是不識字的嬰兒，那我們這些執行照護的醫療人員，不就等同照顧嬰兒然後寫下寶寶成長記錄的媽媽嗎？

來看看這本寶寶成長記錄吧！首先，這位媽媽很怪，選擇一個寶寶長大了也看不懂的語言，當作書寫的主要語言。尤其是寶寶很認真表達的症狀，譬如說肚子痛拉肚子發燒這種名詞，更是堅持要用英文。另外，這位媽媽很愛碎碎念，明明醫囑上就寫了一次照CxR，然後報告黏貼單上也貼了報告結果，然後病程記錄裡還要寫上報告結果，然後最前面的寶寶大事記總表（TPR sheet)還要在花花的格子裡在寫上一次照相的時間。就好像寶寶一個月到了要照相留念，最前面要寫上照相的時間，中間要寫上照相的原因，然後最後面貼上照片了還要寫感想，然後在第一頁的大事記裡面，還要寫上照相的時間原因感想。

腦袋裡有聲音反駁我：寫這麼多才不是要碎碎念了，是在不停重複的過程中，去確認對病人的處置是不是恰當。為了培養大家的邏輯思考，所以要大家不厭其煩的寫下處置任何事情的原因和結果。當然，還為了怕不乖不認真的醫生亂寫，然後去跟健保局多要錢，因為健保局已經沒錢了！

來看看，為了達到這樣的要求，其實病人有多危險吧～ 內科住院醫師，一個人手上20-30床病人，每個病人平均每天需要3-4個醫囑治療（保守估計喔），平均一個醫囑治療需要4-5行合理的英文（就是評鑑委員看得懂而且認為文法尚可接受的英文），所以總共一天要寫多少行英文？？將近350行。請問一般人，要寫個350行英文，要寫多久？？就算住院醫師是神，也要花個4-5個小時，就只是坐在電腦前面寫字。所以病人被探視的時間，做醫療處置的時間，看門診的時間，等報告的時間...就被壓縮了！把住院醫師釘死在電腦前，到底對誰有好處呢？？應該只有來評鑑的大老吧！因為他們根本不用care 病人。


所以病歷到底是什麼？

如果不能讓病人更安全更有保障的接受醫療照護，病歷還能算是病歷嗎？


要求醫療品質跟醫療倫理的大老們，真的有想過如果可以當一天的住院醫師，他們做的來嗎？為了一些雞毛蒜皮的小事要求，整死一群對醫療有熱忱的住院醫師，逼大家往工作輕鬆的小科前進，就有達到他們的目的嗎？


病歷到底是什麼，我還是不知道。我只知道，在評鑑前我能多龜毛就要有多龜毛，因為毛的多寡本來是跟年齡成反比的，只有在評鑑的時候是超級正比。